Am 15./16. April fand die 11. Jahrestagung der deutschen Assoziation für Fuß und Sprunggelenk (D.A.F.) in Augsburg statt. Einer der Schwerpunkte war der kindliche Fuß und dabei auch der Klumpfuß. Zahlreiche Orthopäden haben dort ihre Ergebnisse vorgetragen. Prof. Dr. Hamel hat einen Kongressbericht dazu verfasst.

Kongressbericht: Klumpfuß-Primärbehandlung, Augsburg 2005

2 Orthopäden hielten je ein Eingangsreferat über a) das peritalare Entflechtung und b) die Ponseti-Methode. 5 weitere Ärzte berichteten dann über ihre Erfahrungen und Ergebnisse mit diesen Methoden. Die medizinischen Fachgesellschaften sehen als eine Notwendigkeit ein Diskussionsforum untereinander an, da die kontroverse Diskussion über diese Behandlungsmethoden sonst zu sehr "in die Hand interessierter und betroffener Laien" übergeht.

(Gemeint sind natürlich auch wir, da sich in den Zeiten des Internets Informationen viel schneller verbreiten, als dies vor einigen Jahren noch möglich war.)

Eingangsreferat

Das erste Referat hielt Prof. Dr. Krauspe (Düsseldorf) über das peritalare Entflechtung. Prof. Krauspe und 2 weitere Kollegen waren es, die in den 80 Jahren das peritalare Entflechtung im deutschsprachigen Raum einführten und dieses für ein breites Spektrum der KF-Deformitäten anwendeten. Die beiden weiteren Kollegen haben sich weitestgehend der Ponsetimethode zugewandt, so das Prof. Krauspe derzeit als der Hauptvertreter des peritalaren Releases gilt. Prof. Krauspe wies auf wichtige Dinge bei dieser Operation hin, insbesondere der Annäherung des medialen Naviculare-Poles an den Innenknöchel, deren vollständige Korrektur entscheident für das Gesamtergebnis ist.

Hamel: "Gelingt diese Korrektur nicht oder unzureichend, so drohen schwere degenerative Veränderungen im jungen Erwachsenenalter, wie Krauspe aufgrund von Langzeitverläufen eindrucksvoll darstellen konnte."

Prof. Krauspe ging kurz auf die eigenen veröffentlichten Studien ein, die aber im wesentlichen mittelfristige Ergebnisse waren. Seiner Aussage nach waren die Ergebnisse überwiegend gut, in wenigen Fällen exzellent und in einigen Fällen auch nur befriedigend oder schlecht.

Und da es bei diesen Vorträgen insbesondere auch um die kontroverse Diskussion OP oder Ponseti ging, äußerte er sich auch dazu. Ponseti hält er für eine Gruppe von Klumpfüßen für einen potentiell guten Insertion, (Hamel:) "jedoch eben nur für einen Teil des breiten Spektrums der verschiedenen Schweregrade, ohne hier eine genaue indikatorische Grenzziehung anzugeben. Zumindest sei es nicht möglich, alle Klumpfuß-Deformitäten mit einer einzigen Methode zu korrigieren. Speziell die schweren, arthrogrypotischen Formen erfordern nach seiner Erfahrung in jedem Fall ein ausgiebiges Entflechtung."

Prof. Krauspe wies auf die beträchtliche Rate von Fehlschlägen (58%) hin, die Ponseti in seiner ersten Publikation 1963 veröffentlichte. (Fußnote: Das ist über 40 Jahre her!!!) Ebenso sieht er die Gefahr, das diese Methode nicht richtig verstanden wird und dadurch bedingt Komplikationen wie Schaukelfüße entstehen können.

Es folgten 3 Vorträge von Anwendern zum operativen Klumpfuß-Entflechtung.

Hamel: "DR. SCHUSEIL (Rummelsberg) berichtete über 130 Klumpfußkorrekturen zwischen 1986 und 2000 mit einem mittleren Operationsalter von 7,6 Lebensmonaten und einem mittleren Beobachtungszeitraum von 4,5 Jahren (zwei Operateure). Fast die Hälfte der Füße entsprachen einem Schweregrad III nach Dimeglio, über 20% Grad IV, also dem höchsten Schweregrad (Einteilung allerdings teils retrospektiv nach Krankenblatteintrag)."

Nachfolgend wurde mit Oberschenkel-Nachtschiene, dann Unterschenkel-Lagerungsorthese und Dreibackeneinlagen behandelt. 7,6% Rezidiveingriffe erfolgten.

Dr. Schwering aus Freiburg berichtete über seine Erfahrungen mit unterschiedlichen Zugängen bei der Op. Zum einen der Cincinnati-Zugang, zum anderen ein modifzierter dorsomedialer Zugang.

Hamel: "Mit diesem, von ihm selbst entwickelten Zugang sollen die potentiellen Gefahren der Cincinnati-Inzision für die anatomischen Strukturen der Region, wie er sie sieht, umgangen werden und eine optimierte Form der Achillessehnenverlängerung erreicht werden."

Im Ergebnis gab es aber keinen deutlichen Vorteil für eine der beiden Zugänge.

Der dritte Vortrag bezog sich auf den Einsatz der Bewegungsschiene nach KF-Operationen:

Hamel: "An der Heidelberger Universitätsklinik wurde hiermit ebenfalls experimentiert und insbesondere die CPM-Schiene als Ersatz der postoperativen Gipsruhigstellung getestet, die der Behandlung einer Kontraktur aus grundsätzlichen Überlegungen ja eigentlich nicht förderlich erscheint."

Dr. Zeifang (Heidelberg) stellte eine Studie vor, an der 50 Klumpfüße nach Dimeglio Grad III teilgenommen haben. Nach dem Zufallsprinzip wurde ausgewählt, ob nach 10 Tagen Gips weiter gegipst wurde, oder ob die Bewegungsschiene für 4 Stunden täglich angewandt wurde.

Hamel: "Die Studie hat jetzt eine Nachbeobachtungszeit von 4 Jahren erreicht, so dass von mittelfristigen Ergebnisse gesprochen werden kann. Während ein signifikant-positiver Effekt der Motorschiene nach 6 und 12 Monaten nachweisbar war, verschwindet dieser nach 18 bzw. 48 Monaten wieder, wie es auch bei anderen CPM-Indikationen der operativen Orthopädie feststellbar gewesen sei. Beide Gruppen zeigten je 2 Rezidive."

Übersichtsreferat zur Ponsetimethode:

Hamel: "Ignacio Ponseti aus Iowa ist auch in deutschen kinderorthopädischen Kreisen seit langem bekannt. Ergebnisse mit seinem (damals noch nicht so erfolgreichen, später von ihm modifizierten) Behandlungskonzept wurden bereits in den 60ziger Jahren des vergangenen Jahrhunderts ... vorgestellt; ein Übersichtsartikel 1992 ... an hervorgehobener Stelle fiel dadurch auf, dass hier ausgedehntere operative Maßnahmen nur für wenige Einzelfälle empfohlen wurde, während zu diesem Zeitpunkt der "Mainstream" fast jeden "echten" Klumpfuß operativ korrigiert wissen wollte, bzw. bei den anderen fast die Diagnose in Frage gestellt sah. Aus unterschiedlichen Gründen fand das Verfahren über Jahrzehnte keine stärkere Beachtung und wurde von der übrigen Fachwelt nicht eingehend getestet. Noch in den 90ziger Jahren des letzten Jahrhunderts wurden Weltkongresse über den idiopathischen Klumpfuß abgehalten, auf denen die konservative Behandlung praktisch keine Rolle spielte, stattdessen aber die möglichen Komplikationen nach Entflechtung-Eingriffen katalogisiert wurden. Erst nachdem einige renommierte amerikanische Kinderorthopäden (Weinstein, Herzenberg, Mosca, Lehman) sich dem Verfahren näher zuwandten, beschäftigten sich, etwa seit 4 bis 5 Jahren einzelne Kollegen aus unserem Bereich mit den Details, so das hierzulande bisher allenfalls von Anfangserfahrungen gesprochen werden kann, die jedoch so überzeugend erscheinen, dass sich der Kreis der Anwender in kürzester Zeit stark vergrößert hat und das Verfahren zunehmend von den betroffenen Eltern selber angefragt wird. So arbeiten alle drei zu diesem Thema vortragenden Referenten in orthopädischen Einrichtungen, die das peritalare Entflechtung zuvor auf hohem Niveau und in großer Zahl betrieben haben.

DR. RADLER (Wien), Mitarbeiter von Prof. Grill in Wien, beschrieb das Neue an der Ponseti-Methode als eine Zusammenstellung bekannter, einfacher Therapiemaßnahmen in einem festen zeitlichen Ablauf zu einem Gesamt-Konzept. Hierbei kommt es ganz erheblich auf die Beachtung der Details an, so dass die vielfältigen Versuche, Teile des Konzeptes zu übernehmen und andere zu modifizieren, häufig das Gesamt-Konzept in Frage stellen und kritisch zu beurteilen sind."

So dann erfolgt eine Beschreibung der Ponsetimethode. Wobei auch hier noch einmal unterstrichen wird, das insbesondere während der Schienenbehandlung die Mitarbeit und Bereitwilligkeit der Eltern absolut nötig ist, da dieses Konzept sonst sehr schnell an seine Grenzen stößt. Darüber hinaus ist es laut Ponseti in 20% der Fälle nötig, im Spielalter eine Sehnenverlagerung vorzunehmen (Fußnote: Das Fußgelenk wird dabei nicht angetastet!)

Hamel: "Radler berichtete über eine Serie von 59 Klumpfüßen aus der Zeit zwischen Dezember 2002 bis Dezember 2004. Die Behandlungsdauer betrug im Mittel 11,4 Wochen bis zur Retention in der Denis-Browne-Schiene. In 7% der Fälle wurde wegen Erfolglosigkeit der Reposition das Konzept gewechselt und operativ peritalar korrigiert, bei zwei weiteren Füßen kam es im kurzen Beobachtungszeitraum zu einem „Rezidiv“ bei Non-Compliance gegenüber der Schienenversorgung. Radler rechnet insgesamt etwa mit 10% sehr kontrakten Klumpfüßen, die weniger durch das Fehlstellungsausmaß insgesamt auffallen, als mehr durch beidseitiges Betroffensein, starke Cavus- und Equinus-Komponente. Als besonderen Vorteil der Methode stellte Radler dar, dass es selbst bei sich später ergebender Operationsnotwendigkeit immer noch um einen Ersteingriff handelt ohne die bekannten Schwierigkeiten bei Sekundärkorrektur voroperierter Füße."

Dr. Eberhardt (Stuttgart) berichtete von seinen Erfahrungen mit der Ponsetimethode. In einem Zeitraum von 1,5 Jahren wurden dort 83 Füße behandelt, wovon 22 Füße Primärfüße waren. Alle anderen waren bereits anderweitig vorbehandelt. Bei den Primärfüßen brauchten lediglich 2 eine Operation, bei den vorbehandelten Füßen lag die Rate höher.

Hamel: "Bei 4 Kindern traten Schienenprobleme (Akzeptanz oder Passform) auf. Eberhardt sieht zusammenfassend für seine Klinik das Ponseti-Konzept derzeit als Standard-Therapieverfahren."

Dr. Sinclair (Hamburg) stellte seine Ergebnisse aus dem Zeitraum Juli 2002 bis 2004 vor. Demnach hat er in diesem Zeitraum 28 Primärfüße und 44 weitere KF die bereits vorbehandelt waren, behandelt. Ein einziges Mal wurde in diesem Zeitraum ein Entflechtung durchgeführt.

Hamel: "Bemerkenswert und den Ergebnissen der Vorredner im Wesentlichen entsprechend ist eine - klinisch gemessene - OSG-Beweglichkeit von 26,5° / 0° / 40,6°, die im Bereich des Normalen altersgleicher Kinder liegen dürfte. Sinclair betrachtet die Ponseti-Methode als "golden standard" der Klumpfußbehandlung."

Abschließend wurde über den Stellenwert der Röntgenuntersuchung diskutiert. Alle waren sich einig, das im Alter des Kindes von 6 bis 10 Wochen der Wert eines Röntgenbildes gering ist.

"Weiterhin wurde von keinem der Anwesenden bestritten, dass es eine Grenze des Schweregrades gibt, jenseits derer die operativ herbeigeführte Derotation dem Ponseti-Redressionskonzept überlegen ist und prolongierte Versuche konservativer Behandlung unterbleiben sollten. Nach Ansicht der Vertreter des Ponseti-Konzeptes handelt es sich hierbei allerdings mehr um Einzelfälle. Insgesamt sind die Anfangserfahrungen, wie sie von den Vertretern des Ponseti-Konzeptes mitgeteilt werden, sehr vielversprechend. Es muß betont werden, dass wir von echten mitteleuropäischen "Ergebnissen" mit der Ponseti-Methode noch keineswegs sprechen können, da keiner der Anwender aus unserem Bereich z.B. über die Rate erforderlicher Sehnenverpflanzungen, auch über die Rate von Komplikationen im Verlauf der Behandlung nach dem Ponseti-Konzept, ganz zu schweigen von echten langfristigen Ergebnissen berichten kann. Prof. Krauspe fasste den gegenwärtigen Stand der Dinge dahingehend zusammen, dass jedes Konzept nur funktionieren kann, wenn es sorgfältig erlernt und vollständig angewendet wird. In wenigen Jahren werden die noch offenen Fragen etwa zur Grenzziehung zwischen konservativer und operativer Behandlung besser zu beantworten sein."

Vielen Dank an Prof. Dr. Hamel für die Zusendung des Artikels.

Alle Zitate entnommen aus: Fuß & Sprunggelenk, Band 3, Heft 3 (2005); © Steinkopff Verlag 2005